이번 칼럼은 흉터에도 보사가 있다는 내용입니다. 흉터치료에 침구치료의 수기법이 왜 있냐 싶겠지만 함몰성 흉터는 살이 차오르게 하고, 증식성 흉터는 증식을 억제하는 것이기 때문에 보사의 개념으로 분류할 수 있습니다.

자 그럼 흉터란 무엇이고, 어떤 치료법들이 있는 지 살펴 보겠습니다.

1.    흉터 생성의 기전과 분류

흉터는 본질적으로 상처를 치유하는 과정입니다.

[사진출처 : Tören, Elçin & Mazari, Adnan. (2024). Pullulan/Collagen Scaffolds Promote Chronic Wound Healing via Mesenchymal Stem Cells. Micro. 4. 10.3390/micro4040037.]

상처 치유 과정을 보면 피부 장벽 기능과 장력(tension)을 복구하기 위해 주변 표피 세포가 상처와 흉터 조직을 덮게 되는데, 이때 ‘증식 메커니즘’이 발생함과 동시에, 깊은 층 근섬유아세포(Myofibroblast)에 의한 ‘수축 메커니즘’도 생기게 됩니다. 이렇게 증식-위축, 신장-수축의 서로 다른 방향의 힘이 작용하는 와중에 상처 치유과정의 어느 단계에서든 문제가 발생하면 비정상적인 흉터가 생길 수 있는 것입니다.

[사진출처 : Hosseini, Motahare & Brown, Jason & Khosrotehrani, Kiarash & Bayat, Ardeshir & Shafiee, Abbas. (2022). Skin biomechanics: a potential therapeutic intervention target to reduce scarring. Burns & Trauma. 10. 10.1093/burnst/tkac036.]

흉터는 여드름, 수두, 외상등 여러가지 이유에 의해서 생기고, 모양에 따라 분류하자면 함몰성과 돌출성으로 나뉠 수 있습니다. 많은 경우 함몰성 흉터를 남기기도 하지만, 상처의 재구성 단계에서 콜라겐 분해 이상으로 세포외기질(ECM)의 축적이 과도하게 되면 섬유화된 흉터가 생기게 됩니다. 이들을 증식형 흉터(Hypertrophic scar) 또는 켈로이드 흉터(Keloid scar)라고 부릅니다. 상처부위 유합과정에서 조직 증식이 일어나면 증식형 흉터라고 부르지만 범위 이상으로 증식이 확산되면 켈로이드 흉터로 보게 됩니다.

보통 켈로이드 흉터는 4mm 이상 융기되는 것으로 구분하고, 섬유질의 구조도 약간 다른데, 증식형 흉터가 3형 콜라겐이 일정방향으로 정렬되어 증식하는 반면 켈로이드는 1형과 3형이 약간 문란하게 증식됩니다. 결론적으로 켈로이드 흉터가 유전적인 요인과 전신의 상태에 영향을 받아 좀더 강화된 염증반응의 결과라면 증식형 흉터는 국소적인 요인이 주로 작용한다고 할 수 있습니다.   

한의원에 주로 내원하는 흉터 환자분들은 대부분 함몰성 여드름 흉터가 많고, 여드름 흉터는 일반적으로 3가지 타입으로 분류합니다. 송곳 모양(Ice pick), 화물기차 모양(boxcar), 둥근 모양(rolling)가 그것이고, 모양에 따라 시술방식이 달라지기도 합니다.

2.    흉터 치료의 보사개념

함몰성 흉터는 유착 박리를 목적으로 서브시전을 하거나, TCA를 이용하여 도트필링를 주로 하는데 변형된 도트필링인 CROSS 기법을 쓰기도 합니다. 한편 에너지 기반 의료기기로는 지난번 칼럼에서 소개했던 침습 / 비침습 프랙셔널 레이저가 널리 사용되고 있고, RF 니들, IPL, 엔디야그 레이저 등 다양한 시술이 가능합니다. 부족한 콜라겐을 증식시키고, 진피 세포의 재생을 촉진하는 것이 원리이기 때문에 최근에 유행하는 콜라겐 자극 촉진제인 PDO, PLLA, PCL, PDRN 성분들을 주사제로 사용할 수도 있습니다. 더 나아가 직접 조직을 채워주는 지방 이식 또는 HA필러 제재도 가능합니다. 보사개념으로 본다면 일종의 보법(補法)인 것입니다.

한편 증식성 흉터는 가장 많이 쓰이는 시술로 트리암시놀론(Triamcinolone) 국소 주사가 있고, PDL 레이저 시술이 있습니다. 이외에도 암치료에 사용되는 플루오르유라실(Fluorouracil, 5-FU) 또는 필러를 녹이는데 쓰이는 히알루로니다제(Hyaluronidase)를 주사하기도 합니다. 증식흉터는 이미 증식된 조직을 줄이거나 세포와 세포외 기질의 증식을 막는 것이 치료기전이기 때문에 사법(瀉法)으로 분류 할 수 있습니다.

함몰성 흉터에 대해서는 이미 다양한 시술이 널리 응용되고 있기 때문에 이번 시간에는 증식성 흉터에 주로 사용되는 세 가지 에너지 기반 의료기기를 소개하려고 합니다. 첫번째는 방사선 요법의 일종인 표층 X선 요법(Superficial X-ray radiotherapy)이고, 두번째는 브이빔(V Beam)으로 널리 알려진 585nm의 펄스 염료 레이저(Pulsed Dye Laser), PDL이며, 세번째는 우리에게도 친숙한 1064nm 파장의 롱펄스 엔디야그 레이저(Long-Pulsed Nd:YAG Laser)입니다.

3.    표층 X선 요법(Superficial X-ray radiotherapy)

최초로 피부질환에 X선 요법을 사용한 기록은 1897년 오스트리아의 피부과 의사 Leopold Freund가 색소와 다모증이 병발하는 모반인 베커씨 모반(Becker’s Nevus)을 치료한 것입니다. 이후 1906년에 흉터치료에 방사선 요법이 최초로 적용된 이후로 20세기 초반에는 다양한 악성 종양등에 광범위하게 사용되다가 방사선 요법의 부작용이 알려지면서 20세기 후기에는 사용률이 급감하게 됩니다. 하지만 방사선 치료 부작용에 대한 연구와 표층 저선량 기술이 발전하면서 다시 각광받고 있는 추세라고 합니다. 최근 X-ray에 대한 판결도 있고, 다양한 에너지기반 시술을 살펴본다는 측면에서 소개하고자 합니다.

표에서 나타나듯이 표층 X선의 침투 깊이는 1~20mm로 피부층에만 적용시킬 수 있고, 치료범위도 국한시킬 수 있는 장비입니다. 일반적인 방사선이 세포 조직과 혈관의 재생, 모낭의 생장을 억제하는 기전으로 암치료에 사용되듯이, 증식성 흉터나 사마귀, 피부암등에 사용할 수가 있는 것입니다. 표층 X선 요법의 장비 구성과 실제 시술 사진은 아래와 같습니다.

[자료출처 : 좌>Song Y-h, Zhu H-m, Chen D, Qu Z-l, Zhang L and Wei L (2024) Successful treatment of Giant keloid on the right toes using trepanation combined with superficial radiotherapy (SRT-100): a case report with literature review. Front. Med. 11:1369953. doi: 10.3389/fmed.2024.1369953, 우> Superficial Radiation Therapy — Fora Dermatology - General & Surgical Dermatology in Mooresville, NC]

최근 살펴본 임상례들인데 턱라인과 귀에 발생한 증식성 흉터를 시술한 전후 사진들입니다. 센티그레이(cGy)는 방사선량을 표시하는 단위입니다.

표층 X 선요법에는 부작용이 따를 수 있는데 색소 침착과 방사선에 의한 피부염입니다. 이를 예방하기 위해서 방사선량에 따른 적절한 창상 보호와 함께 병변 이외의 부위를 잘 차폐하는 것이 중요합니다.

 4.    PDL _ Pulsed Dye Laser

PDL을 이용한 켈로이드 치료가 최초로 이뤄진 것은 1993년입니다. 선택적 광열분해(Selective Photothermolysis)이론에 입각해서 레이저 시술을 하게 되면 높은 온도로 피하의 혈관을 자극하게 되고, 국소적인 저산소증(Hypoxia)에 이은 콜라겐의 감퇴가 이뤄집니다. PDL의 주요 목표는 이렇게 붉음증을 줄이고, 피부결과 함께 증식성 흉터를 개선하는 것으로 아래 사진은 PDL을 이용한 켈로이드 흉터 시술 전후 입니다. 

[사진출처 : Cannarozzo, Giovanni, Mario Sannino, Federica Tamburi, Cristiano Morini and Steven Paul Nisticò. “Flash-lamp pulsed-dye laser treatment of keloids: results of an observational study.” Photomedicine and laser surgery 33 5 (2015): 274-7 .    A: 치료전, B: 치료직후 나타난 전형적인 자반(purpura), C: 3회 치료후, D: 1년후]

585, 595nm의 파장의 특성에 따라 선택적인 옥시헤모글로빈 발색단에 작용하게 됩니다. 이는 켈로이드 흉터와 과증식성 흉터의 염증성 병변과 혈관의 증식을 차단할 수 있기 때문에 붉은 빛을 띠면서 진행중인 증식성 흉터에 주로 사용됩니다. 임상에서는 PDL 시술과 함께 트리암시놀론 국소 주사가 병행되는 것이 일반적입니다.

5.    1064 Long Pulsed Nd:YAG Laser

PDL이 모세혈관 확장증, 혈종, 혈관기형등의 표재성 혈관질환에 우선적으로 사용되어 왔지만 비교적 585nm 파장의 특성상 얕은층의 혈관질환에만 작용한다는 한계가 있습니다. 진피 영역에서 비교적 얕은 유두진피(papillary dermis)층에는 작용하지만 망상진피(reticular dermis)까지는 침투하지 못하는 것입니다. 반면에 롱펄스 1064nm Nd:YAG 레이저는 PDL에 비해 깊은 층에 닿을 수 있기 때문에 최근 켈로이드와 증식형 흉터에 대한 사용이 늘고 있고, 주된 작용기전은 흉터부위의 혈관 신생을 억제하는데 있습니다.

[사진출처 : Ogawa, R. (2020). Long-Pulsed 1064 nm Nd:YAG Laser Treatment for Keloids and Hypertrophic Scars. In: Téot, L., Mustoe, T.A., Middelkoop, E., Gauglitz, G.G. (eds) Textbook on Scar Management. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-44766-3_32]

위의 시술 전후 사진은 어깨위의 켈로이드 흉터 시술 사례로 좌측은 시술전, 가운데는 시술후 1년, 오른쪽은 시술후 4년쨰 사진입니다. 42세 여성으로 1064 롱펄스 Nd:YAG 레이저, 5mm, 75J/㎠, 25ms, 2Hz로 시술하였습니다. 특이한 점은 시령탕(柴苓湯) 복용을 함께 하였다는 점인데, 일본 의사들의 특징중 하나라고 하겠습니다. 향후 한약처방과 레이저 시술의 병합요법에 대해서도 연구해볼 가치가 크다고 생각이 됩니다. 사진을 보면 알 수 있듯이 완벽하게 치유된 상태는 아닙니다.  

6.    PDL vs 1064 long pulse Nd:YAG

현재 한의원에서 사용중인 레이저 장비들을 보면 위의 3가지중에서 1064 롱펄스 위주로 사용되는 편입니다. 따라서 향후 임상에서 1064 롱펄스를 사용하게 될 기회가 많을 것으로 예상되므로 PDL과 1064 롱펄스를 비교한 논문을 소개하면서 마무리하겠습니다. 

[사진출처 : Al-Mohamady, Abd El-Shakour Abd El-Hafiz, Shady Mahmoud Attia Ibrahim, and Muhammad Mohsen Muhammad. 2016. “Pulsed Dye Laser versus Long-Pulsed Nd:YAG Laser in the Treatment of Hypertrophic Scars and Keloid: A Comparative Randomized Split-Scar Trial.” Journal of Cosmetic and Laser Therapy 18 (4): 208–12. doi:10.3109/14764172.2015.1114648. ]

위 사진은 동일환자의 피부에 존재하는 켈로이드 흉터에 split 테스트를 한 아주 재미있는 논문에서 인용한 것입니다. 두가지 임상례 중에서 위 사진은 24세 여성의 켈로이드 흉터를 시술한 것으로 (A) 시술전  (B) 6회 시술후 1달입니다.  아래사진 13세 소년의 볼에 생긴 증식성 흉터 시술 전후로  (A) 시술전 (B) 6회 시술후 1달입니다.

그렇다면 어떤 레이저가 보다 효과를 보였을까요?

[그림출처 : 위와 같음]

같은 논문에서 발췌된 그래프를 보면 Vancouver scar scale (VSS)를 통해 흉터 개선을 비교했는데 1064 롱펄스가 65.14%, PDL이 55.14% 로 차이를 보이지만 논문에서는 통계학적인 유의성에는 이르지 못했다고 결론내리고 있습니다.   

[그림출처 : 위와 같음]

보다 구체적인 내용을 살펴보면 (A)는 혈관증식도(Vascularity), (B)는 증식 흉터의 높이(Height), (C)는 증식 조직의 유연도(Pliability), (D)는 색소침착의 정도(Pigmentation)을 평가한 것입니다.  

결론

에너지 기반 미용의료기기는 질환의 치료와 노화를 개선하는데 두루두루 사용됩니다. 다양한 에너지 소소에 대한 물리학적 원리를 이해하고 피부질환과 매칭하다보면 새로운 인사이트를 얻을 수 있는데 그것중의 하나가 바로 한의학 원리와의 연결입니다. 향후 다양한 에너지기반 의료기기를 소개하면서 이러한 부분도 가능한 범위에서 함께 다뤄보겠습니다.

감사합니다.